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本日もご来院ありがとうございます
お身体の状態をお聞かせください
所要時間：約2〜3分
回答内容は施術の参考にのみ使用します
お名前
省略してもかまいません（ニックネーム可）
年齢層
10代
20代
30代
40代
50代
60代
70代以上
性別
ご来院は
今日の一番の気になるところは？
複数選んでもOKです（最大3つまで推奨）
肩こり・首こり
腰痛
坐骨神経痛・脚のしびれ
膝の痛み
その他関節の痛み
(肘・足首・手首など)
頭痛
自律神経の乱れ
(めまい・動悸・倦怠感)
不眠・眠りが浅い
冷え性
婦人科系の不調
(生理痛・PMSなど)
胃腸の不調
眼精疲労
スポーツ後のケア
メンテナンス・リラックス
痛む・気になる部位はどこですか？
複数選択できます
後頭部・頭
首（頚部）
肩・肩甲骨
背中（肩甲骨〜上)
背中（下〜腰の上）
腰
お尻（殿部）
股関節
太もも
膝
ふくらはぎ
足首・足裏
腕・肘
手首・手
お腹
全身・どこと言えない
左右はどちらですか？
痛み・つらさの強さは？
0：気にならない 〜 10：耐えられない
この症状はいつ頃から？
今日・昨日から急に
2〜3日前から
1〜2週間前から
1ヶ月以上前から
半年以上・慢性的に
良くなったり悪くなったりを繰り返す
きっかけはありましたか？
重いものを持った
運動・スポーツ
長時間同じ姿勢
冷えた
ストレス・疲労
寝違え・寝方
思い当たらない
どんな感じの痛み・つらさですか？
複数選択できます
ズキズキ（脈打つ）
重だるい・ジーン
しびれ・ピリピリ
ズキッと鋭い
動かすと痛む
押すと痛む
何もしなくても痛む
張っている・パンパン
冷たい感じ
熱を持った感じ
どんな時に悪化しますか？
複数選択できます
朝起きた時
夕方〜夜
同じ姿勢が続いた時
動かした時
冷えた時
雨・天気が悪い日
ストレス・緊張時
疲れた時
生理前後
食後
楽になることは？
温めると楽
冷やすと楽
動かすと楽
安静にすると楽
揉むと楽
入浴後楽
特に変わらない
最近、当てはまるものはありますか？
複数選択できます（体質判断の参考になります）
寝つきが悪い
眠りが浅い・夜中目が覚める
疲れが取れない
食欲がない
便秘気味
下痢気味・お腹を下しやすい
手足が冷える
のぼせ・ほてり
めまい・ふらつき
動悸・息切れ
イライラ・怒りっぽい
不安感・気分が落ち込む
目の疲れ・かすみ
頭が重い・スッキリしない
むくみやすい
生理不順・生理痛
食欲旺盛・口が渇く
特に問題なし
施術前に確認させてください
該当するものがあれば選んでください（複数可）
高血圧
低血圧
心臓の病気
糖尿病
妊娠中・可能性あり
内出血しやすい・抗凝固薬
金属アレルギー
皮膚疾患・湿疹
鍼治療は初めて
服用中の薬がある
最近の手術歴あり
特になし
本日の希望
とにかく痛みを取りたい
リラックスしたい
動きやすくしたい
疲れを取りたい
体質改善したい
鍼を中心に
マッサージ中心
おすすめでお任せ
その他、伝えておきたいこと（任意）
🙏
ご回答ありがとうございました
このまま施術者にタブレットをお渡しください
※ 施術者向けの所見・施術ポイント候補が表示されます
📋 施術者向けサマリー（患者さんには見せない設計）